Formulario de analisis

Nombre y Apellidos (requerido)

Email (requerido)

Fecha de Nacimiento (requerido)

Lugar de nacimiento

Sexo (requerido)
HombreMujer

Teléfono (requerido)

Peso (requerido)

Altura (requerido)

Peso habitual (requerido)

Historia clínica (Aquí tienes que decirme si tienes alguna patología o si tienes alguna alteración que te impida comer cierto alimento). (requerido)

¿Alergias o intolerancias? (requerido)

¿Tomas alguna medicación? Si es así, dime cuales. (requerido)

Que dicen tus analíticas (Solo si están alteradas),(colesterol, triglicéridos, azúcar…) (requerido)

Motivo/Objetivo nutricional: (requerido)

¿Realizas actividad física? ¿Algún deporte? (requerido)
SiNo

Dime cual y cuantas veces a la semana:

Que cantidad de líquido bebes al día: (requerido)

¿Fumas? (requerido)
SiNo

¿Comes rápido? (requerido)
SiNo

¿Por costumbre o necesidad?

¿Digestiones pesadas? (requerido)
SiNo

Hábitos alimentarios

¿A qué hora te levantas? (requerido)

¿Tomas algo justo en este momento? (requerido)

¿A qué hora desayunas? (requerido)

¿Que desayunas? (requerido)

¿A media mañana almuerzas? (requerido)
SiNo

¿Que sueles almorzar? (requerido)

¿Picas entre horas? (requerido)
SiNo

¿A qué hora comes? (requerido)

¿Acompañado? (requerido)
SiNo

¿Comes fuera? (requerido)
SiNo

Si es fuera, ¿de tupper o restaurante?
TupperRestaurante

¿1 plato único o 2 platos? (requerido)
1 plato2 platos

Frequencia de las comidas (Cuantas veces comes estos alimentos a la semana)

Pasta (requerido)
Arroz (requerido)
Patata (requerido)
Pan (requerido)
Legumbre (requerido)
Verdura/Ensalada (requerido)
Carne Roja (requerido)
Carne Blanca (requerido)
Pescado Blanco (requerido)
Pescado Azul (requerido)
Huevos (requerido)
Fruta (requerido)
Yogures (requerido)
Dulces (requerido)

¿Que sueles beber al mediodía? (requerido)

¿Sueles tomar café o infusión después de comer? (requerido)

¿A qué hora meriendas? (requerido)

¿Que sueles merendar? (requerido)

¿Picas algo antes de cenar? (requerido)
SiNo

¿A qué hora cenas? (requerido)

¿Acompañado? (requerido)
SiNo

¿Cenas fuera? (requerido)
SiNo

Si es fuera, ¿de tupper o restaurante?
TupperRestaurante

¿1 plato único o 2 platos? (requerido)
1 plato2 platos

Pon ejemplo de platos que sueles cenar: (requerido)

¿Que sueles beber a la hora de cenar? (requerido)

¿Antes de acostarte tomas algo más? (requerido)

¿Cuántas horas pasan entre que cenas y te vas a dormir? (requerido)

Otras preguntas:

¿A qué hora del día pasas más hambre o ansiedad? (requerido)

¿El fin de semana es igual? (requerido)
SiNo

SI es que NO, cuéntame que haces: sales fuera, comidas contundentes, etc…

¿Algo que no soportes comer? (requerido)